Diagnostyka ADHD. Ile warte są testy?

Najważniejszy wniosek

Nie istnieje pojedynczy test, który samodzielnie potwierdza albo wyklucza ADHD. Największą wartość ma szczegółowy wywiad kliniczny obejmujący historię rozwoju, aktualne funkcjonowanie, objawy w różnych sytuacjach oraz diagnostykę różnicową. Kwestionariusze, wywiady standaryzowane i testy komputerowe mogą ten proces wspierać, ale nie powinny go zastępować.

ADHD jest diagnozą kliniczną

Rozpoznanie ADHD nie polega wyłącznie na stwierdzeniu problemów z koncentracją. Lekarz powinien ustalić, czy objawy:

• występowały już w dzieciństwie,
• utrzymują się obecnie,
• pojawiają się w co najmniej dwóch ważnych obszarach życia,
• rzeczywiście pogarszają funkcjonowanie,
• nie są lepiej wyjaśnione innym zaburzeniem, chorobą somatyczną, niewyspaniem, działaniem leków lub substancji.

Zgodnie z wytycznymi NICE diagnoza powinna opierać się na pełnej ocenie klinicznej i psychospołecznej, historii rozwojowej i psychiatrycznej, badaniu stanu psychicznego oraz informacjach dotyczących funkcjonowania w różnych środowiskach. Nie powinna być stawiana wyłącznie na podstawie kwestionariusza lub obserwacji. Trudności podobne do ADHD mogą występować między innymi w depresji, zaburzeniach lękowych, chorobie afektywnej dwubiegunowej, zaburzeniach snu, uzależnieniach, spektrum autyzmu czy zaburzeniach osobowości. DIVA-5 również podkreśla, że sam wywiad dotyczący ADHD nie zastępuje ogólnego badania psychiatrycznego i diagnostyki różnicowej.

Co oznaczają czułość i swoistość?

Wartości podawane przy testach bywają mylące, dlatego trzeba wiedzieć, co dokładnie opisują.

Czułość

Czułość mówi, jaki odsetek osób, które rzeczywiście mają ADHD, otrzyma wynik dodatni w danym teście.

Jeżeli czułość wynosi 80%, to spośród 100 osób z ADHD:

• około 80 uzyska wynik dodatni,
• około 20 otrzyma wynik fałszywie ujemny.

Wysoka czułość jest szczególnie ważna w badaniu przesiewowym, ponieważ zmniejsza ryzyko przeoczenia zaburzenia. Ujemny wynik testu o umiarkowanej czułości nie pozwala jednak bezpiecznie wykluczyć ADHD.

Swoistość

Swoistość mówi, jaki odsetek osób bez ADHD uzyska prawidłowy wynik ujemny w danym teście.

Jeżeli swoistość wynosi 70%, to spośród 100 osób bez ADHD:

• około 70 uzyska wynik ujemny,
• około 30 otrzyma wynik fałszywie dodatni.

Przy umiarkowanej swoistości dodatni wynik może więc występować również u osób, których problemy z koncentracją wynikają z depresji, lęku, niewyspania lub innych przyczyn.

PPV i NPV – co wynik oznacza dla konkretnego pacjenta?

W praktyce pacjent zwykle chce wiedzieć: „Skoro wynik jest dodatni, jakie jest prawdopodobieństwo, że naprawdę mam ADHD?”. Na to pytanie odpowiada dodatnia wartość predykcyjna, czyli PPV.

• PPV – prawdopodobieństwo ADHD przy wyniku dodatnim.
• NPV – prawdopodobieństwo braku ADHD przy wyniku ujemnym.

Wartości te zależą od częstości ADHD w badanej grupie. Ten sam kwestionariusz będzie miał inne znaczenie w populacji ogólnej, a inne w specjalistycznej poradni, do której zgłaszają się osoby z licznymi objawami psychiatrycznymi.

Kwestionariusze przesiewowe: dobre sito, ale nie rozpoznanie

Do najczęściej stosowanych kwestionariuszy u dorosłych należy ASRS. Narzędzie pomaga uporządkować objawy i zdecydować, czy wskazana jest pogłębiona diagnostyka.

W badaniu sześciopytaniowej wersji dostosowanej do DSM-5, czyli ASRS-5, przy wybranym progu punktowym uzyskano w próbach populacyjnych:

• czułość 91,4%,
• swoistość 96%,
• PPV 67,3%.

Oznacza to, że kwestionariusz wykrywał większość osób z ADHD, ale około jednej trzeciej wyników dodatnich w tej populacji nie odpowiadało pełnemu rozpoznaniu.

W specjalistycznej grupie klinicznej czułość wyniosła 91,9%, natomiast swoistość spadła do 74%. W poradni wiele osób bez pełnego ADHD ma bowiem nasilone objawy depresyjne, lękowe, pourazowe lub inne trudności powodujące dodatni wynik kwestionariusza.

Dlatego:

Dodatni ASRS oznacza przede wszystkim: „warto przeprowadzić pełną diagnostykę”, a nie: „ADHD zostało potwierdzone”.

Wynik ujemny zmniejsza prawdopodobieństwo ADHD, ale nie wyklucza go całkowicie, szczególnie gdy osoba wypracowała strategie kompensacyjne, nietypowo interpretuje pytania albo nie docenia nasilenia swoich trudności.

Przykłady: ASRS v1.1, ASRS-5, WURS, CAARS, BAARS-IV, ADHD-RS-5, Conners Adult ADHD Rating Scales

WURS: próba odtworzenia dzieciństwa

Wender Utah Rating Scale służy do retrospektywnej oceny objawów występujących w dzieciństwie. Może być przydatna, gdy dorosły pacjent nie ma dokumentacji szkolnej albo nie można uzyskać informacji od rodziców.

W badaniu niemieckiej krótkiej wersji WURS-k przy progu 30 punktów uzyskano:

• czułość 85%,
• swoistość 76%.

Oznacza to, że około 15% osób z ADHD mogło uzyskać wynik ujemny, natomiast około 24% osób bez ADHD – wynik dodatni. Badanie obejmowało jednak tylko 63 pacjentów z ADHD oraz dużą grupę męskich osób kontrolnych, dlatego parametrów tych nie należy automatycznie przenosić na wszystkie wersje językowe i wszystkie populacje.

WURS ma jeszcze jedno ograniczenie: opiera się na pamięci dorosłego człowieka dotyczącej wydarzeń sprzed wielu lat. Wynik może być modyfikowany przez aktualny nastrój, sposób rozumienia własnej historii i wiedzę zdobytą na temat ADHD.

Przykłady: DIVA-5, ACE+, CAADID, MINI ADHD Module, K-SADS (dzieci i młodzież)

DIVA-5: najbardziej wartościowe narzędzie pomocnicze

DIVA-5 nie jest krótkim kwestionariuszem samoopisowym, lecz częściowo ustrukturyzowanym wywiadem diagnostycznym prowadzonym przez klinicystę. Ocenia wszystkie kryteria ADHD zarówno w dzieciństwie, jak i w dorosłości, wiek pojawienia się objawów oraz ich wpływ na funkcjonowanie.

Wywiad obejmuje między innymi funkcjonowanie w pracy lub szkole, relacjach rodzinnych i partnerskich, kontaktach społecznych, czasie wolnym oraz samoocenie. Uwzględnia także informacje od rodziny, partnera, innych bliskich osób i ze świadectw szkolnych, jeżeli są dostępne.

W koreańskim badaniu walidacyjnym DIVA-5 osiągnęła:

• czułość 91,3%,
• swoistość 93,6%,
• ogólną trafność klasyfikacji 92%.

Są to bardzo dobre wyniki, ale nie oznaczają, że DIVA-5 zawsze i w każdym kraju ma identyczną trafność. Parametry pochodzą z określonej wersji językowej, populacji i sposobu wyznaczenia diagnozy referencyjnej. Nie należy więc bezpośrednio przypisywać ich polskiej wersji narzędzia.

Co ważne, DIVA-5 bada przede wszystkim objawy ADHD. Nie zastępuje pełnej diagnostyki różnicowej w zakresie np. depresji, ChAD, zaburzeń lękowych, spektrum autyzmu, uzależnień czy zaburzeń osobowości.

Testy neuropsychologiczne: mierzą funkcje poznawcze, nie samo ADHD

Testy neuropsychologiczne mogą oceniać między innymi:

• pamięć roboczą,
• hamowanie reakcji,
• planowanie,
• tempo przetwarzania informacji,
• utrzymywanie uwagi,
• elastyczność poznawczą.

Osoby z ADHD przeciętnie częściej uzyskują w części tych prób słabsze wyniki. Nie oznacza to jednak, że istnieje jeden charakterystyczny „profil ADHD”. Podobne trudności mogą występować w depresji, zaburzeniach lękowych, po nieprzespanej nocy, w uzależnieniach, po urazach mózgu czy pod wpływem leków.

Co więcej, część osób z dobrze udokumentowanym ADHD uzyskuje prawidłowe wyniki. Krótkie, jasno określone i interesujące zadanie wykonywane w cichym gabinecie może nie odzwierciedlać problemów z organizowaniem wieloetapowej pracy przez wiele godzin.

Testy neuropsychologiczne są przydatne przede wszystkim wtedy, gdy trzeba:

• opisać indywidualny profil poznawczy,
• ocenić zaburzenia uczenia się,
• zbadać funkcjonowanie intelektualne,
• różnicować inne zaburzenia poznawcze,
• zaplanować dostosowania w pracy lub edukacji.

Prawidłowy wynik nie wyklucza ADHD, a wynik nieprawidłowy go nie potwierdza.

Przykłady: Test Stroopa, Trail Making Test (TMT A/B), Wisconsin Card Sorting Test (WCST), Digit Span (WAIS), Corsi Block-Tapping Test, Tower of London, Rey Complex Figure Test, Benton Visual Retention Test

CPT: komputerowy test uwagi

Testy ciągłego wykonywania, czyli CPT, wymagają reagowania na określone bodźce i powstrzymywania reakcji na inne. Analizują między innymi pominięcia, reakcje impulsywne i zmienność czasu reakcji.

W metaanalizie badań dzieci i młodzieży uzyskano następujące wyniki:

Parametr CPT	Czułość	Swoistość
wynik całkowity	75%	71%
błędy pominięcia	63%	74%
błędy impulsywne	59%	66%

Przy wyniku całkowitym około jedna czwarta osób z ADHD mogłaby więc nie zostać rozpoznana, a niemal trzy na dziesięć osób bez ADHD mogłyby otrzymać wynik dodatni. Autorzy ocenili, że CPT mają jedynie umiarkowaną zdolność różnicowania i nie powinny być używane jako samodzielne narzędzia diagnostyczne.

Przykłady: Conners CPT-3, TOVA, IVA-2, MOXO-CPT, CNS Vital Signs Attention Test

QbTest: więcej obiektywnych danych, ale nadal nie diagnoza

QbTest łączy komputerową ocenę uwagi i impulsywności z pomiarem aktywności ruchowej. Wynik porównuje się z normami dla wieku i płci.

Metaanaliza 15 badań obejmujących 2058 osób wykazała dla wyniku całkowitego:

• czułość 78%,
• swoistość 70%.

Czułość poszczególnych podskal wynosiła jedynie 48–65%, a swoistość 65–83%. W praktyce oznacza to, że około 22% osób z ADHD mogłoby uzyskać wynik fałszywie ujemny, a około 30% osób bez ADHD – fałszywie dodatni. QbTest może dostarczyć przydatnych danych i niekiedy usprawnić proces diagnostyczny, ale nie powinien samodzielnie przesądzać o rozpoznaniu. NICE dopuszcza go obecnie jako narzędzie wspomagające diagnostykę u osób w wieku 6–17 lat, nie zaś jako zastępstwo pełnej oceny klinicznej.

Jak porównać wartość poszczególnych narzędzi?

Narzędzie	Główna rola	Przykładowa czułość	Przykładowa swoistość	Czy może samodzielnie rozpoznać ADHD?
ASRS-5	przesiew	91,4–91,9%	74–96%	nie
WURS-k	retrospektywna ocena dzieciństwa	85%	76%	nie
DIVA-5	ustrukturyzowana weryfikacja kryteriów	91,3%	93,6%	nie bez pełnej oceny klinicznej
CPT – wynik całkowity	pomiar uwagi i kontroli reakcji	75%	71%	nie
QbTest – wynik całkowity	pomiar uwagi, impulsywności i ruchliwości	78%	70%	nie

Wartości w tabeli pochodzą z różnych badań, populacji, wersji językowych i progów punktowych. Nie można więc tworzyć na ich podstawie prostego rankingu „najlepszego testu”. Szczególnie dobre wyniki uzyskane w porównaniu osób z jednoznacznym ADHD ze zdrową grupą kontrolną mogą być znacznie słabsze w rzeczywistej poradni, gdzie trzeba różnicować ADHD z wieloma innymi zaburzeniami.

Ile zatem warte są testy?

Testy są warte tyle, ile warte jest pytanie, na które mają odpowiedzieć.

ASRS może wskazać, czy potrzebna jest dalsza diagnostyka. WURS może pomóc odtworzyć dzieciństwo. DIVA-5 systematyzuje ocenę kryteriów. CPT i QbTest mogą dostarczyć dodatkowych, bardziej obiektywnych informacji o wykonaniu określonego zadania. Testy neuropsychologiczne pomagają opisać profil poznawczy.

Żadne z tych narzędzi nie zastępuje jednak rozmowy z pacjentem, analizy przebiegu całego życia, oceny rzeczywistych trudności w funkcjonowaniu i diagnostyki różnicowej.

Dobra diagnostyka ADHD nie polega na zebraniu jak największej liczby testów. Polega na połączeniu informacji z wielu źródeł i nadaniu im właściwego znaczenia klinicznego.

Źródła

1. NICE. Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management. NG87. Aktualizacja zaleceń diagnostycznych: 2024–2025.
2. Ustun B. i wsp. The World Health Organization Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Self-Report Screening Scale for DSM-5. JAMA Psychiatry. 2017;74:520–526. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2017.0298.
3. Hong M. i wsp. Validity of the Korean Version of DIVA-5: A Semi-Structured Diagnostic Interview for Adult ADHD. Neuropsychiatric Disease and Treatment. 2020;16:2371–2376.
4. Bellato A. i wsp. Clinical utility of the QbTest for the assessment and diagnosis of ADHD: a systematic review and meta-analysis. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2024;65:5–21. DOI: 10.1111/jcpp.13901.
5. Arrondo G. i wsp. Clinical Utility of Continuous Performance Tests for the Identification of ADHD: Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2024;63:154–171. DOI: 10.1016/j.jaac.2023.03.011.
6. Retz-Junginger P. i wsp. Reliability and validity of the Wender-Utah-Rating-Scale short form. Nervenarzt. 2003;74:987–993. PMID: 14598035.
7. Kooij JJS i wsp. DIVA-5. Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych. Polska adaptacja, 2020.