Co, jeśli depresja nie reaguje na leczenie? Ketamina, TMS, ECT i inne opcje — bez sensacji, za to z faktami

Depresja jest chorobą, którą w wielu przypadkach można skutecznie leczyć. Czasem jednak poprawa nie przychodzi po pierwszym leku, a nawet po kilku próbach leczenia. Dla pacjenta bywa to bardzo obciążające: pojawia się poczucie winy, bezradność, myśl „skoro leki nie działają, to może nic już nie pomoże”. To zrozumiałe, ale nieprawdziwe. Brak odpowiedzi na pierwsze leczenie nie oznacza końca możliwości — oznacza, że trzeba uporządkować diagnozę, sprawdzić dotychczasowe leczenie i dobrać kolejne strategie bardziej precyzyjnie.

W psychiatrii często używa się pojęcia depresji lekoopornej. Najczęściej oznacza ono sytuację, w której nie uzyskano wystarczającej poprawy po co najmniej dwóch prawidłowo przeprowadzonych kuracjach przeciwdepresyjnych: w odpowiedniej dawce, przez odpowiedni czas i przy dobrej współpracy pacjenta. Coraz częściej mówi się też o depresji trudnej do leczenia, bo problemem może być nie tylko brak odpowiedzi, ale też działania niepożądane, współchorobowość, nawroty, przewlekły stres, zaburzenia snu czy niemożność powrotu do wcześniejszego funkcjonowania. Aktualne wytyczne CANMAT podkreślają, że leczenie depresji powinno być systematyczne, spersonalizowane i oparte na wspólnym podejmowaniu decyzji przez pacjenta i lekarza.

Zanim uznamy depresję za „oporną”

Pierwszym krokiem nie powinno być automatyczne dokładanie kolejnych leków. Najpierw warto zadać kilka praktycznych pytań. Czy rozpoznanie jest na pewno prawidłowe? Czy nie mamy do czynienia z depresją w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, która może wymagać zupełnie innego leczenia? Czy występują objawy psychotyczne, uzależnienie, ADHD, PTSD, zaburzenia osobowości, przewlekły ból, bezdech senny, niedoczynność tarczycy, niedobory, działania niepożądane innych leków albo używanie substancji psychoaktywnych?

Równie ważne jest sprawdzenie samej terapii: czy lek był stosowany wystarczająco długo, czy dawka była terapeutyczna, czy pacjent mógł go regularnie przyjmować, czy działania niepożądane nie ograniczały leczenia. W praktyce pomaga monitorowanie objawów skalami, np. PHQ-9 lub MADRS. Nie chodzi o „testowanie pacjenta”, lecz o to, żeby leczenie nie było prowadzone wyłącznie na wyczucie.

Klasyczne strategie: zmiana, optymalizacja, łączenie, potencjalizacja

Jeśli leczenie nie działa, możliwości jest kilka. Czasem wystarczy optymalizacja: zwiększenie dawki, wydłużenie czasu terapii albo leczenie objawów ubocznych, które utrudniają regularne przyjmowanie leku. Innym razem potrzebna jest zmiana leku — np. z SSRI na SNRI, mirtazapinę, bupropion, wortioksetynę, lek trójpierścieniowy lub inhibitor MAO, zależnie od profilu pacjenta.

Kolejną strategią jest łączenie leków przeciwdepresyjnych, np. leku serotoninergicznego z mirtazapiną albo bupropionem. Metaanaliza JAMA Psychiatry z 2022 r. wskazuje, że kombinacje leków przeciwdepresyjnych mogą być skuteczniejsze niż monoterapia u części pacjentów, choć nie każda kombinacja ma taki sam sens kliniczny.

Istnieje też potencjalizacja, czyli dodanie leku, który sam nie musi być klasycznym „antydepresantem”, ale wzmacnia efekt leczenia. W praktyce mogą to być m.in. arypiprazol, kwetiapina, brekspiprazol, lit, hormony tarczycy lub wybrane leki przeciwpadaczkowe. Przeglądy i metaanalizy wskazują, że część takich strategii ma udokumentowaną skuteczność, ale decyzja musi uwzględniać działania niepożądane, metabolizm, masę ciała, senność, akatyzję, prolaktynę, ryzyko interakcji i choroby somatyczne.

Ketamina i esketamina: szybki efekt, ale nie „magiczny reset”

Ketamina i esketamina wzbudzają duże zainteresowanie, bo działają inaczej niż klasyczne leki przeciwdepresyjne. Ich działanie wiąże się głównie z układem glutaminergicznym i receptorem NMDA, a efekt przeciwdepresyjny może pojawić się szybciej — czasem w ciągu godzin lub dni. To szczególnie ważne u pacjentów z bardzo nasilonymi objawami, choć nie oznacza, że lek rozwiązuje problem raz na zawsze.

W badaniach ketamina i esketamina wykazują skuteczność w depresji lekoopornej, ale efekt może być czasowy i wymagać leczenia podtrzymującego. Metaanalizy zwracają też uwagę na działania niepożądane: przejściową dysocjację, wzrost ciśnienia tętniczego, senność, zawroty głowy, nudności, niepokój, a także konieczność monitorowania bezpieczeństwa.

Warto rozróżnić dwie rzeczy. Donosowa esketamina jest lekiem zarejestrowanym w określonych wskazaniach, ale zasady stosowania różnią się między krajami. W Unii Europejskiej EMA opisuje Spravato jako lek stosowany u dorosłych z depresją oporną na leczenie w połączeniu z SSRI lub SNRI, po niepowodzeniu co najmniej dwóch terapii. W USA aktualna etykieta FDA dopuszcza esketaminę w depresji lekoopornej u dorosłych jako monoterapię albo z doustnym lekiem przeciwdepresyjnym, ale nadal wymaga ścisłych zasad bezpieczeństwa i monitorowania. Dożylna ketamina bywa stosowana off-label, czyli poza formalną rejestracją psychiatryczną, dlatego wymaga szczególnej ostrożności, kwalifikacji i nadzoru.

TMS: leczenie mózgu bez znieczulenia i bez wywoływania napadu

TMS, czyli przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, to metoda neuromodulacji. Polega na przykładaniu do głowy cewki, która generuje impulsy magnetyczne wpływające na aktywność wybranych obszarów kory mózgu, najczęściej grzbietowo-bocznej kory przedczołowej. Zabieg nie wymaga narkozy, nie wywołuje napadu padaczkowego i nie powoduje typowych dla ECT przejściowych zaburzeń pamięci. Najczęstsze działania niepożądane to dyskomfort skóry głowy lub ból głowy; napad padaczkowy jest możliwy, ale bardzo rzadki przy prawidłowej kwalifikacji.

TMS zwykle wymaga serii zabiegów, często codziennie przez kilka tygodni. Nie jest metodą „ostatniej szansy” — może być rozważana u osób, które nie uzyskały poprawy po leczeniu farmakologicznym albo źle tolerują leki. Podręcznik kliniczny APA Publishing z 2025 r. wskazuje, że skuteczność TMS w dużej depresji u dorosłych jest dobrze ustalona, a jednocześnie metoda ma korzystny profil tolerancji. W tym samym źródle podkreślono, że TMS różni się od ECT, bo nie wymaga indukcji napadu i zwykle osiąga pełniejszy efekt po 4–6 tygodniach.

ECT: skuteczna metoda, która nadal cierpi przez swój wizerunek

ECT, czyli terapia elektrowstrząsowa, wielu osobom kojarzy się z obrazami z filmów, które niewiele mają wspólnego ze współczesną medycyną. Obecnie ECT wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, z użyciem leków zwiotczających, monitorowaniem parametrów życiowych i kontrolowanym wywołaniem krótkiego napadu terapeutycznego. To nie jest kara, eksperyment ani „porażka leczenia” — to jedna z najlepiej przebadanych metod w psychiatrii.

ECT bywa szczególnie ważne w ciężkiej depresji z wysokim ryzykiem samobójczym, depresji psychotycznej, katatonii, odmowie jedzenia i picia, skrajnym zahamowaniu, a także wtedy, gdy potrzebna jest szybka poprawa. W metaanalizie porównującej ketaminę i ECT w epizodach depresyjnych ECT wypadało korzystniej pod względem zmniejszenia nasilenia depresji, choć obie metody mają odmienne profile działań niepożądanych.

Najczęściej omawianym ryzykiem ECT są zaburzenia pamięci. Zwykle są przejściowe, ale u części pacjentów mogą być bardziej dokuczliwe, dlatego kwalifikacja powinna uwzględniać bilans korzyści i ryzyka. ECT nie jest metodą dla każdego, ale w odpowiednich sytuacjach może ratować życie.

O mitach na temat ECT więcej tutaj

A co z innymi metodami?

W depresji trudnej do leczenia znaczenie mogą mieć także psychoterapia, terapia poznawczo-behawioralna, aktywizacja behawioralna, ACT, terapia interpersonalna, leczenie bezsenności, leczenie uzależnień, regularna aktywność fizyczna i praca nad rytmem dobowym. Nie są to „dodatki dla łagodnych przypadków”, ale realne elementy leczenia. Wytyczne CANMAT uwzględniają leczenie psychologiczne, styl życia, farmakoterapię, neuromodulację i opiekę długoterminową jako części jednego planu.

Są też metody bardziej specjalistyczne lub rozwijające się: stymulacja nerwu błędnego, głęboka stymulacja mózgu, tDCS, magnetic seizure therapy, a w badaniach także psychodeliki, takie jak psylocybina. Dla pacjenta najważniejsze jest jednak to, aby nie mylić „obiecujące” z „już rutynowo zalecane”. Nowość nie zawsze oznacza przewagę, a dobra kwalifikacja jest ważniejsza niż atrakcyjna nazwa metody.

Najważniejsze: depresja lekooporna nadal jest leczona

Depresja, która nie reaguje na pierwsze leczenie, wymaga cierpliwości, ale nie bierności. Czasem potrzebna jest korekta diagnozy. Czasem lepszy dobór leków. Czasem potencjalizacja. Czasem TMS, ketamina, esketamina lub ECT. Najgorszą strategią jest powtarzanie tego samego bez planu albo rezygnacja z leczenia po kilku rozczarowaniach.

Dobre leczenie depresji trudnej do leczenia nie polega na szukaniu „cudownej metody”. Polega na systematycznym zadawaniu pytań: co już było zrobione, co naprawdę nie zadziałało, co można poprawić, jakie ryzyko jest akceptowalne i jaki cel jest najważniejszy dla pacjenta — ustąpienie myśli samobójczych, powrót snu, odzyskanie energii, zmniejszenie lęku, powrót do pracy, relacji, życia. W psychiatrii faktycznie mamy dziś więcej opcji niż kiedyś. Największą wartość mają wtedy, gdy są stosowane rozsądnie, bez sensacji i bez obiecywania niemożliwego.

Źródła

1. Lam R.W. i wsp. CANMAT 2023 Update on Clinical Guidelines for Management of Major Depressive Disorder in Adults. Canadian Journal of Psychiatry, 2024.
2. Saelens J. i wsp. Relative effectiveness of antidepressant treatments in treatment-resistant depression: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Neuropsychopharmacology, 2025.
3. Nuñez N.A. i wsp. Augmentation strategies for treatment resistant major depression: a systematic review and network meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 2022.
4. Davies P. i wsp. Pharmacological interventions for treatment-resistant depression in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019.
5. Henssler J. i wsp. Combining Antidepressants vs Antidepressant Monotherapy for Treatment of Patients With Acute Depression. JAMA Psychiatry, 2022.
6. Bahji A. i wsp. / przeglądy dotyczące ketaminy i esketaminy w depresji lekoopornej.
7. FDA. SPRAVATO label — treatment-resistant depression indication and safety information, 2025.
8. European Medicines Agency. Spravato — EPAR medicine overview.
9. Bermudes R.A., Lanocha K.I., Janicak P.G. red. Transcranial Magnetic Stimulation: Clinical Applications for Psychiatric Practice, 2nd ed., American Psychiatric Association Publishing, 2025.
10. Rhee T.G. i wsp. Efficacy and Safety of Ketamine vs Electroconvulsive Therapy Among Patients With Major Depressive Episode: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry, 2022.